: Erstattungsprobleme

Was ist vor einer Behandlung oder nach Einreichung einer Rechnung zu beachten?

Immer mehr Menschen sorgen sich um Ihre Gesundheit und sorgen vor, auch in finanzieller Hinsicht. Wenn Sie privatversichert sind oder eine private Zusatzversicherung abgeschlossen haben, möchten vor einer Behandlung wissen, inwiefern sich Ihre private Krankenversicherung an den Kosten beteiligt. Dieses ist zunächst einmal von Ihrem persönlich gewählten Versicherungstarif abhängig.

Sie sollten bei einer geplanten Versorgung den Kostenvoranschlag stets vorab bei Ihrer Versicherung einreichen, da viele Versicherungen bei unterlassener vorheriger Kenntnisnahme sich aus der Leistungspflicht befreien.

Die Versicherung hat das Recht, eine Leistungspflicht zu überprüfen. Patienten (Versicherungsnehmer) sind verpflichtet, einer privaten Krankenversicherung Informationen zu Verfügung zu stellen, die diese für die Prüfung der Erstattungspflicht benötigen; ansonsten ist der Erstattungsanspruch nicht fällig und nicht durchsetzbar.

Aber das Auskunftsrecht privater Krankenversicherung hat Grenzen und die Vorgehensweise ist an obergerichtlich definierte Regeln gebunden, an die sich Versicherungen nach eigener Erfahrung nur zu gerne nicht gebunden fühlen.

Wird nach Behandlungsunterlagen oder Informationen gefragt, die keinen Aufschluss über die konkret durchgeführte Behandlung geben, müssen diese nicht überlassen werden. In konkreten Fall bedeutete dieses, das die Anforderung von vollständigen Krankenunterlagen und vollumfänglicher Informationen früherer Behandlungen unzulässig ist!

Der Zahnarzt hat als Nebenverpflichtung aus dem Behandlungsvertrag den Patienten bei notwendigen Anfragen seitens von Kostenträgern zu unterstützen. Dieses bedeutet aber auch, den Patienten vor unrechtmäßigen Anfragen seitens der Versicherung zu schützen und rechtlich unzulässige Vorgehensweisen zu unterbinden.

Zum korrekten Prozedere gehört zunächst eine Schweigepflichtentbindung, wenn Dritte, meist private Krankenversicherungen, Informationen über den Patienten und seine Behandlung wünschen.

Originale von Röntgenaufnahmen müssen und werden auch nicht herausgegeben (Rötgenverordnung), vielmehr können (kostenpflichtige) Kopien angefertigt werden.

Nach geltendem Recht darf die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ausschließlich durch approbierte Personen erfolgen; dieses ist im Zahnheilkundegesetz § 1 und § 3 festgelegt. Diagnostik und ein alternativer Therapievorschlag ist Ausübung der Zahnheilkunde; ohne Approbation ist diese Tätigkeit strafbar. Dies wurde vom Landgericht Oldenburg nachdrücklich unterstrichen.

Außerdem darf nach zwei Urteilen des BGB (29.11.1978, IV ZR 175/77 und 12.3.2003, IV ZR 278/01) die medizinische Notwendigkeit ohnehin nur von einem neutralen Sachverständigen überprüft werden, der von einem Gericht oder einer Zahnärztekammer benannt werden muss.

Zur Einschaltung eines neutralen Gutachters haben sich in jüngster Zeit mehrere Gerichte geäußert:
Landgericht Lüneburg (5 O 86/06, 20.02.07), Landgericht Köln (23 O 239/05, 30.01.08), Amtsgericht Stuttgart (11 C 2023/07, 03.03.08), Amtsgericht München (223 C 31469/07, 07.12.07) , Landgericht Koblenz (14 S 388/03, 16.03.06)
Die Versicherung hat die Pflicht, den Namen des beratenden Zahnarztes zu nennen; dieses wurde mehrfach obergerichtlich festgestellt. Die Weigerung lässt den Verdacht aufkommen, dass die medizinische Notwendigkeit eben nicht durch einen approbierten Zahnarzt beurteilt worden ist. Eine fachliche Beurteilung ist ohne die Nennung des beurteilenden Zahnarztes daher nicht zu verwerten.

Zusammengefasst bedeutet dieses:
1. Eine Schweigepflichtentbindung muss vorliegen.
2. Es müssen, bezogen auf den jeweiligen Versicherungsfall, konkrete Fragen gestellt werden.
3. Die Benennung des Beratungszahnarztes ist obligat.
4. Die Beantwortung von Fragen und die Anfertigung von Kopien sind medizinisch nicht notwendig, sondern dienen alleinig dazu, den Leistungsantrag zu überprüfen. Die Aufwandserschädigung erfolgt daher nach BGB § 670.

Bedauerlicherweise werden seitens privater Krankenversicherung diese Regeln oftmals nicht ordnungsgemäß eingehalten. Nach Antragstellung hat eine private Krankenversicherung einen Zeitraum von einem Monat, bis die Leistungszusage erfolgen muss. Wenn, aus welchen Gründen auch immer, eine Überprüfung seitens der Versicherung scheinbar nicht möglich ist, verschiebt sich auch die Leistungszusage und folglich auch die Auszahlung.

Die dargestellte Rechtsauffassung wird ungeteilt von der Zahnärztekammer Westfalen-Lippe, einer Körperschaft öffentlichen Rechts, unterstützt. Jede weitere Darstellung einer anderen Rechtsauffassung seitens Ihrer Versicherung ändert die bereits beschriebene nicht, sondern es könnte vielmehr der Eindruck gewonnen werden, dass weiterer unnötiger Schriftverkehr anderem Zwecke dient.